Минздрав РФ: "Функционал страховых медицинских организаций нуждается в оптимизации"

По итогам 2015 года специалистами страховых медицинских организаций проведен медико-экономический контроль 896 млн счетов, предъявленных к оплате.

imageИА МедиаКалибр. В Москве сегодня, 19 мая 2016 года, директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава России Олег Салагай прокомментировал ИА МедиаКалибр (Калининград) деятельность страховых медицинских организаций:

– За 2014-2015 годы страховыми медицинскими организациями рассмотрено 62,5 млн обращений граждан, 70 тыс. жалоб. По итогам 2015 года специалистами страховых медицинских организаций проведен медико-экономический контроль 896 млн счетов, предъявленных к оплате. По результатам медико-экономического контроля выявлено более 42,6 млн. счетов (4,8% от общего числа предъявленных счетов), содержащих 52,6 млн. нарушений. Это позволило сохранить в системе обязательного медицинского страхования средства, которые в противном случае были бы необоснованно перечислены медицинским организациям (например, за приписки): в 2015 году сумма, не подлежавшая оплате медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения (с учетом штрафных санкций), составила более 72,1 млрд рублей, в 2014 году – 69 млрд. рублей.

В действующей модели обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации являются важным участником.

В числе их функций – защита прав застрахованных лиц, включая проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц и защита их прав и законных интересов.

В целях индивидуального информирования населения о правах на получение бесплатной медицинской помощи осуществлено более 200 тыс. публичных выступлений в коллективах граждан, выпущено около 140 млн. экземпляров раздаточного материалов (памяток, листовок, брошюр). В 78 субъектах РФ около 3 тысяч представителей страховых организаций защищают права застрахованных непосредственно в медицинских организациях участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

При этом на выполнение функций страховым медицинским организациям в соответствии с договорами направлено в 2013 году – 12,7 млрд рублей, в 2014 г – 13,8 млрд. рублей, в 2015 г – 15,1 млрд. рублей или (1,09%, 1,05%, 1% от суммы средств, направленных на оплату медицинской помощи).

Вместе с тем, очевидно, что функционал страховых медицинских организаций на настоящий момент нуждается в оптимизации. Главным элементом такой оптимизации должна стать пациентоориентированность – повышение роли страховщиков в защите прав и законных интересов получателей медицинской помощи.

Это предполагает постоянное ведение своих застрахованных лиц, включая их консультирование по вопросам оказания медицинской помощи, напоминание о праве выбора медицинской организации и врача 1 раз в год, информирование о необходимости прохождение диспансеризации, ее целях и задачах, контроль ее прохождения, организация госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Для обеспечения данных функций проводится работа по формированию института страховых представителей, проведены первые циклы обучения этих специалистов.

Усиливаются также требования к экспертизе качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями путем повышения уровня квалификации экспертов качества, обеспечения преемственности между уровнями и видами медицинской помощи, контроля и организации медицинской помощи в целях соблюдения предельных сроков ее оказания.

Все это должно позволить повысить роль страховых компаний в обеспечении застрахованных качественной и доступной медицинской помощью.

Реклама

По теме...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

21 + = 22